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《儿童耐药结核病的全球负担：一项数学模型研究》

  • 来源专题：结核病防治
  • 编译者： 李阳
  • 发布时间：2016-06-27

  • 在感染结核杆菌之后，儿童群体发生结核病的风险正在逐步增加，这对于诊断而言是一项挑战。新的针对儿童群体的预测方法使得结核发病率与结核通报数之间的差距拉大，且异烟肼耐药及多重耐药结核病的实际发病数要多于发现的病例数量。此外，当前尚无方法能够量化耐药性感染的负担及解释其它类型的耐药感染或是一些不确定的样本。基于此，来自英国谢菲尔德大学健康与相关研究学院的3位学者合作构建了一种针对儿童结核病的数学模型。该模型通过分析耐药类型可以输出国家、地区层面以及全球范围耐药性感染和发病数量的预测值，其相关成果于2016年6月21日发表在The Lancet Infectious Diseases上。

    研究以WHO抗结核药耐药监测全球项目数据及1988至2014年间的调查和监测报告为源数据，从通过贝叶斯法确定的结核发病及结核菌感染流行国家中按照1:10的比例从每个国家抽取样本，采用自行构建的数学模型对国家层面的异烟肼单耐药、利福平单耐药、多重耐药（MDR）、耐氟喹诺酮类多重耐药、同时对氟喹诺酮类及二线注射型抗结核药产生耐药性的广泛耐药结核发病比例进行预测。

    研究估计2014年全球共有85万儿童发生结核，其中58000为异烟肼单耐药性结核、25000为多重耐药结核病、1200为广泛耐药结核病；6700万儿童感染结核杆菌，其中500万儿童为异烟肼单耐药、200万为多重耐药、10万为广泛耐药；非洲及东南亚的儿童结核病例数最高，而WHO东地中海地区、欧洲地区和西太平洋地区由于其高耐药比例，也大大增加了全球儿童耐药结核病的负担。

    综上所述，儿童耐药结核的发病数远多于确诊数，且耐药性感染人数要更多。该模型的构建对于世界上一些地区开展的结核经验性治疗和预防性治疗具有一定的借鉴意义。

    针对该研究的评论见：http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(16)30164-5/fulltext?rss=yes

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    • 发布时间：2019-01-29
    • 介绍 耐异烟肼、利福平易感肺结核（INHR-TB）是全球最常见的耐药结核病形式。采用标准一线疗法治疗INHR-TB与多药耐药结核病（MDR-TB）的高发病率相关。我们模拟了INHR-TB检测和适当治疗对MDR-TB患病率的潜在影响。 方法 开发了决策分析模型，以比较三种不同的TB检测策略（AFB涂片，Xpert MTB / RIF和线性探针分析（LPA）），并结合适当的治疗。评估的人群是具有全球代表性的新诊断、药物敏感（88.6％），异烟肼耐药（7.3％）和多药耐药（4.1％）肺结核患者。我们的主要结果是通过首次尝试诊断和治疗后在2年内患有耐多药结核病患者的比例。次要结果是：1)检测到结核病患者患MDR-TB的比例，2）初次尝试诊断和治疗后死亡的患者比例。 结果 在初步尝试诊断和治疗后，与Xpert（1.84％; 95％UR 1.82-1.85）和AFB涂片（3.21％; 95％UR 3.19-3.26）相比，LPA结合适当的INHR-TB治疗导致较低比例的MDR-TB流行（1.61％; 95％UR 1.61-1.65）。与Xpert（0.67％; 95％UR 0.65-0.67）和AFB涂片（0.68％; 95％UR 0.67-0.69）相比，LPA在检测到TB的患者中获得的MDR-TB病例较少（0.35％; 95％UR 0.34-0.35）。）。在所有策略中，获得性耐多药结核病的大部分来自INHR-TB的治疗。与LPA（2.93％; 95％UR 2.91-2.94）和AFB涂片（3.21％; 95％UR 3.19-3.23）相比，基于Xpert的策略导致死亡比例较低（2.89％; 95％UR 2.87-2.90）。 结论 与Xpert MTB / RIF策略相比，使用LPA对INHR-TB进行准确诊断和定制治疗导致获得性MDR-TB相对减少近50％。继续依赖忽视INHR-TB的诊断和治疗方案可能会导致MDR-TB的进一步产生。
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  • 《结核病的消除、研究和尊重》
    • 来源专题：结核病防治
    • 编译者：蒋君
    • 发布时间：2019-03-12
    • 目前，美国的结核病发病率处于历史低位。2017年，仅有9,000多例结核病确诊，相当于发病率为2.9 / 100,000。与1953年相比，在结核病抗生素时代即将来临时，有84,304例病例（52.4 / 100,000），病例减少了90％。 尽管结核病仍然是世界上每年死亡的十大主要原因之一，但这是一个显著的公共卫生成功案例，并且是由单一传染因子引起的主要死亡原因。虽然取得了这些进展，但还远远没有在美国完全消灭结核病（由疾病控制和预防中心和世界卫生组织定义为每百万人中结核病发病率为1，或者病例数为0.1 / 100,000 ）。 在过去的25年中，美国的结核病流行病学发生了巨大变化。目前，该国三分之二的结核病病例发生在美国以外的人群中。艾滋病毒感染仅使所有结核病例中约5％复杂化，多药耐药性很少，而且非常重要的是，社区中结核病的传播并不常见。例如，纽约市的结核病发病率为7.5 / 100,000，仍然高于美国平均水平（尽管按历史标准和与大多数其他国家相比仍然很低），2017年86％的病例发生人群出生在美国以外的地区，耐多药结核病和艾滋病毒感染也不常见。 美国的疾病发展模式通常不是社区传播，而是最有可能在移民到美国之前或在国外旅行往返时感染的。因此，消除结核病的途径似乎相对清楚：对于在美国以外出生的人而言，必须完成大规模的潜伏性结核感染的诊断和治疗，以消除美国的结核病。许多数学模型都支持这一观点。然而，利用目前可用的工具，尚不清楚美国的结核病消除是否能够以合理的成本实现，而且不会忽视成千上万个人的最大利益。 美国约有4400万人未在该国出生，去年，大约有6,000例活动性结核病患者。（值得注意的是，未在美国出生的人中，活动性结核病发病率约为14 / 100,000，总体上仍然是一个非常低的比率。）事实上，14 / 100,000远远低于迁居美国的人原国家结核发病率，可这能反映了所谓的“健康移民”效应，或者在美国生活多年没有接触的情况下，患病的风险非常低。为了消除结核病，这个4400万人群必须进行潜伏性结核病的检测和治疗。 这些努力是否可行，可取或符合道德规范？例如，在纽约市，有330万人在美国以外出生。如果每天可以评估1,000个，并且不存在这样的容量，则需要将近10年的时间来检查每个人，并且该人群不是静态的。除了操作复杂性之外，成本也很高。在国外出生的个体中，至少有一半的结核病例发生在美国居住超过10年的人群中，因此只对最近到达的人群进行检测的疗效有限。 所有这些努力可能确实值得，即使结核病在10年内不会完全消除，但可能会下降很多。尽管如此，最近的一项模拟研究得出的结论是，在现实世界条件下，即使加紧努力，结核病在至少2100年之前在美国出生的外国人中也不太可能被淘汰。 除了测试和治疗潜伏性结核病巨大人群所涉及的运营挑战和财务成本之外，使用现有工具的不足也带来了挑战。这引起了人们对尊重的伦理关注，这些关注源于治疗活动性结核病方法的缺点，以及由此治疗产生的成本、不便和伤害的问题。尽管干扰素γ释放试验已经大大提高了接种卡介苗-谷氨酰胺疫苗接种者的潜伏感染测定的特异性，但阳性的预测价值IFN-γ释放试验用于晚期活性TB仍然非常低，在1-10％的范围内。因此，大多数用现有工具鉴定为患有活动性结核病感染可能性非常低，并且不会从治疗中受益。 测试和治疗数百万人的操作挑战提出了一个问题，即我们现在所处的活动性结核病例数是否更为可取，并正式或非正式地放弃在美国消除结核病的目标。此外，我们可以通过注意到在这里发生非常少的传播来改进信息，结核病在美国是一种非传染性传染病。大型结核病控制项目，如纽约市的项目，在诊断和治疗活动性疾病患者方面做得很好。每年照顾结核病的几千人的成本低且易于管理; 只要我们现有的诊断和治疗活动性结核病病例的能力得以维持，我们就可以简单地宣布一种胜利。 然而，在美国结核病病例数如此之低的情况下，放弃消灭目标似乎是一种耻辱。如果不在我们的掌握之中，消除似乎在我们的范围内。那么，有效，道德和有效的策略是什么？在美国，治疗高危人群的潜伏感染（因艾滋病毒感染而免疫抑制的人或肿瘤坏死因α抑制剂等药物，以及活动病例的密切接触者）应该继续成为优先考虑因素，因为这些人的重新激活。对于其他健康的外国出生的人来说，治疗潜伏性结核病的成本和风险目前似乎超过了益处。应该怎么做才能改变这个等式？首先，必须继续增加研究资金，以实现重要的主要目标。第二，必须加大努力，改善中等和高负担国家的结核病诊断和治疗，以阻止传播和防止社区感染的传播。 事实上，结核病仍然是世界上单一感染因素导致死亡的主要原因，每年有近一百五十万人死亡，尽管事实上95％的病例可通过已有的药物治疗方案治愈几十年来，但这一事实反映出缺乏政治意愿和承诺，就像它缺乏医学和科学进步一样。有证据表明结核病问题正吸引了最高级别更多的政治关注; 例如，最近在联合国大会举行了一次高级别会议，但到目前为止，这些努力并没有导致实施经证实的公共卫生控制措施的行动显著增加。必须以敏捷和优先的态度处理医疗服务的获取、现代诊断的可用性、确保稳定药物供应的供应链管理、使用智能手机等新技术加强患者与医疗保健提供者之间的沟通、可靠的报告和疾病监测等问题。在财政和技术援助方面，美国应继续支持改善世界各地高负担国家的结核病控制方案。这不仅有助于这些国家本身，还将减少潜在结核病感染的储存，从而在美国和其他低负担国家引起病例。 当前的全球结核病流行可以而且应该被视为一个基本的人权和道德问题：世界各地数百万人因可治愈的疾病而受到治疗或过度治疗，使他们容易受到长期和可避免的健康影响，经济和社会后果。尊重人的道德价值应该使这种情况无法容忍。基础科学，转化和临床研究以及实施科学的研究议程，以及对更多财务和人力资源的政治承诺，以实施成功和经过验证的结核病诊断和护理战略，将解决本文提出的问题。这样的议程和承诺也将有助于消除结核病这一非常理想的目标。
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