针对细胞和基因疗法，制药巨头诺华走在了最前面，例子有很多：
美国和欧盟批准的首个CAR-T细胞疗法Kymriah；
与Spark Therapeutics达成协议，拥有美国FDA批准的首个基因疗法Luxturna在美国以外国家和地区的商业化权利；
87亿美元收购Avexis，针对脊髓性肌萎缩症（SMA）的主要候选疗法AVXS-101已向FDA提交上市申请。
这也意味着，先行者诺华不得不最先面临创新疗法带来的问题，同时对于解决方案也最有发言权。
现如今，随着高效和潜在治愈性细胞和基因疗法的出现，我们正在进入医学的新时代，处于医学细胞和基因治疗革命的开端。
今天的医疗保健系统大多数为需要长期支付的、针对慢性疾病的药物买单。然而，细胞和基因疗法大多是一次性治疗，它们的开发、制造、分销和管理方式与之前的药物有着根本的不同，因此我们需要一种能够支持其持续发展并确保患者获取的新模式。
一个根本性的挑战是，如何支付这些疗法并将其提供给有需要的患者。
诺华首席执行官Vas Narasimhan表示，这些一次性疗法的价格应基于价值的四项关键衡量标准：
它们在临床和生活质量方面为患者提供的改善
它们为医疗保健系统和社会带来更普遍的好处
他表示，行业在这种衡量方法上存在分歧。这是因为对于那些没有真正创新记录或仅专注于为患者提供渐进式改进的公司而言，基于价值的模型会产生额外的风险。然而，为了继续推动有希望的疗法的进步，我们需要确保鼓励为患者和整个社会提供福利。
Luxturna在欧洲如何定价？
Luxturna是一种基于腺相关病毒（AAV）的基因疗法，通过递送RPE65基因的功能拷贝代替突变基因，可以治疗RPE65相关遗传性视网膜疾病（IRD）患者的视力丧失，或与RPE65相关的IRD。根据诺华的估计，这种疾病在人群中的发病率为20万分之一；而Spark估计，美国、欧洲、亚太地区和美洲其他地区的人口总数高达6000人。
该疗法最早于去年12月获得美国FDA批准，最新的批准涉及欧盟的28个国家，包括即将离任的英国成员国以及欧洲经济区的三个国家，即挪威、冰岛和列支敦士登。
诺华首席科学官（CSO）Mark Toms表示：“分享欧盟和英国的定价还为时过早，但建议可能有必要‘重新考虑’医疗系统对遗传病的治疗方式”。
在美国，该疗法的定价为85万美元，每只眼睛42.5万美元。在批准后的一个月，Spark 宣布与美国最大药房福利管理公司之一Express Scripts为医疗保险和医疗补助服务提供治疗保险的计划，其中包括基于价值的退税以及旨在支持Luxturna进入的合同模式。其产品必须具有短期疗效（30至90天）和长期耐久性（30个月）才能赚取报销。
为了避免潜在的价格上涨，Spark还同意将Luxturna直接出售给Express Scripts，即使在患者搬到另一家保险公司的情况下也能收到退款。
当下，阵地转移到欧洲，诺华将不得不前往政府部门处理药品定价和报销谈判，并表示希望明年和2020年做出决定。其中包括英国国家健康和护理卓越研究所（NICE），它们通常要求制造商提供的折扣和退税，足以使每个质量调整生命年或每QALY（官方称为增量成本效益比， ICER）的费用范围为20，000-30，000磅，或25，496-38，244美元。这是NICE要求的阈值，以便推荐一种治疗方法，使其作为国家卫生服务部门常规使用的成本效益。
Kymriah拥有创新支付模式
在美国，非营利机构临床评估与审查研究所（ICER）分析CAR-T疗法Kymriah在儿童中使用的成本效益值高达168.8万美元。Vas Narasimhan表示，考虑到这种治疗方法在四项关键指标中的价值，诺华将儿童使用的Kymriah定价定为47.5万美元。
Kymriah，以及其他类似细胞和基因疗法的价格，远远超过目前范式下的药品价格。但这些治疗方法与过去相去甚远，必须考虑到它们带来的巨大价值。在许多情况下，这些是一次性治疗，可能是潜在的治愈方法，能延长患者的生命，并显着改善他们的生活质量。例如，Kymriah在一项关键的临床试验中证明了整体缓解率为83％。
此外，这些疗法已被证明对更广泛的医疗保健系统具有成本效益，患者需要较少的住院治疗。从这个角度来看，Kymriah提供了价值，因为这些患者唯一的其他潜在治愈选择是来自匹配供体的干细胞移植。第一年的费用为50万至80万美元，可能导致未来更高的治疗费用。最后，这些疗法能够提供切实的社会价值，使家庭成员和照顾者能够重返工作岗位。
除了基于价值的定价外，诺华还签订了基于结果或按绩效付费的合同，除非患者符合某些临床里程碑，否则不会收取治疗费用。该公司与美国两大国家医保体系 Medicaid和Medicare达成协议：患者使用一个月之后如果有效，医保再付钱。这种方式在一定程度上保证了患者的权益，更易于被患者和保险公司接受。
诺华期待继续使用这种基于结果的框架，并认识到有必要探索新的支付结构，包括那些分散多年支付一次性治疗费用的结构，这些改变将要求医疗保健系统调整其当前的支付方式。
两周前，英国NICE推荐Kymriah，可用于患有急性淋巴细胞白血病的儿童和年轻人。NICE报价的英国定价相当于不到36.2万美元。此外，NICE推荐Kymriah不是英国国家医疗保健体系（NHS）常规使用，而是通过癌症药物基金会（CDF）覆盖，仅涵盖癌症治疗。
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像Luxturna这样很多的基因疗法是针对孤儿遗传性疾病的治疗，仍有待收集更多数据，以解决围绕其成本的持续不确定性。
AVXS-101高昂定价谁买单？
诺华预计，近日向FDA提交上市申请的基因疗法AVXS-101的成本效益在400~500万美元之间。终定价可能更需要成本监管机构ICER和NICE的价格指导原则以及其审核，有待后续报道。有人认为，这可能一种与定价监管部门谈判策略。
细胞和基因疗法可以重新构想治疗疾病的方式，并改变世界各地许多患者的生活。
Vas Narasimhan表示，“我们正在努力开发新的支付模型，但同时需要开放性和与合作伙伴、付款人和医疗系统的承诺，以真正确保患者获得创新的治疗。作为一个行业，我们还需要共同努力，围绕基于价值的定价和成本效益基准的好处建立共识。”
“越来越清楚的是，在未来，医疗保健系统既不能支付也不会支付那些未能为患者、系统和社会带来真正价值的药品。如果我们能够进行必要的系统改变，以引入这些新的细胞和基因疗法，我相信我们可以对患者及其家人的生活产生极为有益的影响，并有望使治愈成为现实。”
