结核病是由结核分支杆菌感染引起的一种慢性传染病，主要经空气飞沫传播感染侵袭肺部引发肺结核。据 WHO 估计，2014 年全球约有 960 万人罹患结核病、150 万人因该病死亡，且多重耐药性结核病例日益增多。由此，多重耐药结核已对全球公共卫生系统提出严峻挑战。
现有 WHO 结核治疗指南推荐，使用吡嗪酰胺 + 至少 4 种二线药物（如阿米卡星、喹诺酮类等）治疗多重耐药结核；当药敏试验不可行时，则根据患者既往用药史和居住地基本细菌耐药情况，决定用药方案。且指南对结核菌培养药敏试验指导治疗的策略评价不高，认为基于药敏试验制定的给药方案与无药敏结果的给药方案相比，收益有限。
为此，美国 CDC Yuen 博士等开展了一项前瞻性队列观察性研究，旨在分析不同用药组合方案治疗多重耐药结核的疗效，评价基于药敏试验给药对治疗的影响。结果发现，吡嗪酰胺 + 至少 5 种可能有效药物能增加多重耐药结核患者的痰转阴率，且快速获取高质量药敏试验结果有利于制定更有效的个体化治疗方案。该结果于2015年12月29日发表在PLOS Medicine 杂志第12卷第12期。
该前瞻性研究每月采集所有患者痰标本，由美国 CDC 行基线水平药敏试验和基因分型。入组标准包括：经当地参考实验室检测患者至开始治疗 30 天内痰标本，微生物学证实为多重耐药肺结核者；接受二线药物治疗至少 30 天者。
研究共纳入 1137 例患者，均为多重耐药结核，对异烟肼和利福平耐药。平均随访时间 20 个月（16-23 个月），每月采集所有入组患者痰液标本，主要观察结局为患者痰培养细菌转阴起始时间。
多因素分析结果显示：
1. 每天接受至少 6 种可能有效药物（指药敏结果证实为非耐药的药物）者，相较于每天接受 5 种可能有效药物者，其痰转阴可能性高出 36%。
2. 治疗方案中参考药敏试验结果，纳入吡嗪酰胺或更多基线药敏结果显示为敏感药物的方案，相较于药敏结果显示为耐药药物的方案，其痰转阴可能性更高。
3. 仅当治疗方案中存在最少三种有效药物时，纳入更多的未经药敏试验检测的药物能使患者受益。
该研究对现有 WHO 指南推荐组合药物的数量提出挑战，其研究表明 6 药联合治疗多重耐药结核效果更佳。此外，该研究重新确立了药敏试验在治疗多重耐药结核方案制定中的重要作用，认为快速获取高质量药敏结果有利于制定更有效的个体化治疗方案。
同时，该研究也存在一定的局限性。因此，若要对现有指南相关内容提出修订，仍需设计更为严谨的随机对照临床试验，对上述结果加以证实。
转载自：丁香园 http://infect.dxy.cn/article/483031
