3月4日_COVID-19肝损伤的治疗与挑战
1.时间：2020年3月4日
2.机构或团队：解放军总医院第五医学中心国家传染病临床研究中心
3.事件概要：
解放军总医院第五医学中心国家传染病临床研究中心的研究人员在The Lancet Gastroenterology & Hepatology在线发表评论文章“Liver injury in COVID-19: management and challenges”。在该评论中，作者使用来自中国北京解放军总医院第五医学中心的现有病例研究和数据来评估肝脏是如何受到影响的。这些数据表明，2-11％的COVID-19患者患有肝合并症，而14-53％的患者在疾病进展期间报告了丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平异常。COVID-19重症患者的肝功能异常率似乎更高。此外，作者在前期的COVID-19病例研究中发现，重度病例的肝损伤比轻度病例更为普遍。
文章指出冠状病毒感染患者的肝损伤可能直接由肝细胞的病毒感染引起。约有2-10%的COVID-19患者出现腹泻，在粪便和血液样本中检测到SARS-CoV-2 RNA，这一证据暗示了病毒在肝脏中暴露的可能性。SARS-CoV-2和SARS-CoV均与ACE2受体结合进入靶细胞，病毒在靶细胞内复制并随后感染上呼吸道和肺组织中的其他细胞，随后患者开始有临床症状和表现。尽管由于未观察到病毒包涵体，病毒滴度相对较低，但对SARS患者的病理研究证实该病毒存在于肝组织中。在MERS患者中，肝组织中未检测到病毒颗粒。现有的COVID-19案例研究尚未报道γ-谷氨酰转移酶（GGT），它是一种诊断胆管细胞损伤的生物标志物。但是作者发现，在该医学中心住院期的56例COVID-19患者中有30例（54％）的GGT升高（未发表）。此外还发现，住院期间56例COVID-19患者中有1例（1.8％）观察到碱性磷酸酶水平升高。另一项初步研究（尽管未经同行评审）表明，ACE2受体表达在胆管细胞中富集，这表明SARS-CoV-2可能直接与ACE2阳性的胆管细胞结合从而导致肝功能失调。然而，对一名死于COVID-19的患者的肝脏组织进行的病理分析表明，在肝脏中未观察到病毒包涵体。
肝功能不全也可能是由于药物的肝毒性所致，这可能解释了在不同队列中观察到的巨大差异。另外，免疫介导的炎症，如细胞因子风暴和肺炎相关的缺氧，也可能导致重症COVID-19患者的肝损伤，甚至发展成肝衰竭。轻度COVID-19的肝损伤通常是短暂的，无需任何特殊治疗即可恢复正常。但是，当发生严重的肝脏损害时，通常需要给患者使用肝脏保护药物。
慢性肝病是全球主要的疾病负担。包括慢性病毒性肝炎，非酒精性脂肪肝和酒精性肝病在内的肝病影响着中国约3亿人。鉴于这种高负担，需要认真评估不同的基础肝脏状况如何影响COVID-19患者的肝损伤。但是，在COVID-19的病例研究中，既往肝病的确切病因尚未被概述，既往肝病与COVID-19之间的相互作用也未被研究。包括淋巴细胞减少、CD4+T细胞水平下降和细胞因子水平异常（包括细胞因子风暴）在内的免疫功能障碍是COVID-19病例的常见特征，可能是与疾病严重程度和死亡率相关的关键因素。对于处于免疫耐受期的慢性乙型肝炎患者，或在长期使用核苷酸类似物治疗后被病毒抑制的患者，需要进一步研究SARS-CoV-2共同感染后持续性肝损伤和病毒复制活跃的证据。在患有自身免疫性肝炎的COVID-19患者中，糖皮质激素的给药对疾病预后的影响尚不清楚。考虑到胆管细胞中ACE2受体的表达，SARS-CoV-2感染是否会加重原发性胆管炎患者的胆汁淤积，或导致碱性磷酸酶和GGT升高，也需要监测。此外，患有肝硬化或肝癌的COVID-19患者可能由于全身免疫功能低下而更容易感染SARS-CoV-2。这类患者的严重程度、死亡率和并发症的发生率，包括继发感染、肝性脑病、上消化道出血和肝衰竭，需要在大队列临床研究中进行检查。
作者认为，考虑到其免疫功能低下的状况，对于患有COVID-19且患有既往肝病（例如晚期肝病）的重症患者，特别是在患有其他合并症的老年患者中，需要进行更深入的监测或针对性的治疗方法。进一步的研究应集中在COVID-19肝损伤的原因以及现有的肝相关合并症对COVID-19的治疗和预后的影响上。
4.附件：
原文链接：https://www.thelancet.com/journals/langas/article/PIIS2468-1253(20)30057-1/fulltext
