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《公共卫生监测系统新评估工具概述》

  • 来源专题：生物安全知识资源中心 | 领域情报网
  • 编译者： huangcui
  • 发布时间：2019-09-19

  • 4月11日，英国International Journal of Epidemiology期刊发表了一项题为《利用医疗保健寻求行为估算孟加拉国医院监测系统所遗漏的尼帕疫情国际流行病学期刊爆发数》（Using healthcare-seeking behaviour to estimate the number of Nipah outbreaks missed by hospital-based surveillance in Bangladesh）的研究，以孟加拉国尼帕疫情监测为例探讨了一种估算公共卫生监测系统遗漏数、评估公共卫生监测系统监测效果的可行方法。

    现有的监测系统存在遗漏

    文章发现，目前孟加拉国的疾病监测系统通常是基于医院的病例监测系统，而由于贫困、受教育程度较低、性别问题、交通基础设施薄弱等种种因素，并非所有患者都会前往医院寻求治疗，这就意味着如果仅依靠医院的监测系统来统计病例数量，很可能会因为遗漏病例而导致低估疫情的规模和影响。这是许多中低收入国家都面临的问题。

    1988年，美国疾控中心（CDC）发布了评估公共卫生监测系统的指南，旨在通过对一系列特性的测量来评估公共卫生监测系统，其中包括灵敏度和代表性测量。灵敏度是指监测系统检测到的真实病例比例，代表性则指其对疫情随时间变化的描述以及对地点分布、人群分布的描述。然而，测量系统的灵敏度和代表性仍需要外部数据来比较人群中疾病的真实发生率。此类数据来源可能包括医疗记录和注册管理机构，而这类机构在资源匮乏的国家中少有存在，因此，该文章认为须有其他方法来评估监测系统的特性。

    患者于监测医院就诊概率的测量

    2007年，孟加拉国国际腹泻病研究中心流行病学、疾病控制研究所（the Institute of Epidemiology, Disease Control and Research, the International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh . ICDDR，B）与美国疾控中心在朗布尔（Rangpur）、拉杰沙希（Rajshahi）、福里德布尔（Faridpur）地区的三家三级医院建立了尼帕监测哨点，来系统地检测脑炎患者患尼帕病毒的证据。任何经实验室确诊的尼帕病例都会在随后进行疫情调查，以确定社区中的其他病例；每次疫情爆发的索引病例都是第一位到医院就诊的病人。

    文章假设病例是否被监控系统识别取决于患者的医疗保健寻求行为，这些行为因患者疾病严重程度和居住地离监测医院的距离远近而异。病例在以下两种情况下可能会被监测系统遗漏：1、患者居住在远离监测医院的地方，于是去其他医院或私营机构就诊。2、患者由于病情过重或经济困难、交通不便等因素无法前去医院就诊。

    为了估算患有严重脑炎的人在哨点监测医院就诊的可能性，该文章使用了孟加拉国三地区（Rajshahi、Khulna和Chittagong）医疗利用状况研究的部分数据，即对这三个地区医疗监测医院周边地区家庭调查的数据，并采用逻辑回归模型来估算患者去三级监测医院就诊的概率。由于寻求医疗保健的行为可能因疾病严重程度而有所不同，文章还列出了患者最终死亡与否作为交互项（interaction term）：

    logit(Pr(Yi=1|di,xi))=β0+β1di+β2xi+β3dixi [1]

    方程中Y指患者是否于三级监测医院就医，d表示病例与最近的三级监测医院间的欧几里德距离，x表示个体最终结果是死亡还是存活（死亡时编码为1，如存活则编码为0）。

    监测系统遗漏的尼帕病例数测量

    文章假设孟加拉国境内尼帕病例总数等于距监测医院每段距离的索引病例总数，且还将死亡和幸存的索引病例进行了分开考量：

    Ntot=∑d,x(ntot(d,x=0)+ntot(d,x=1))， [2]

    其中ntot(d,x)是距离监测医院距离为d结果为x的尼帕索引病例总数，包括检测到的病例数和未检测到的病例数：

    ntot(d,x)=nobs(d,x)+nunobs(d,x).

    假设被检测到的概率取决于到医院的距离，该文章将方程重写为：

    E(ntot(d,x))=nobs(d,x)+(1−Pobs(d,x))⋅ntot(d,x),

    其中Pobs表示距离为d、结果为x的尼帕索引病例被检测到的概率（即在三级监测医院就诊的概率），它可以用公式1估算。因此，距离为d、结果为x的索引病例的总数为：

    ntot(d,x)=(n_obs (d,x))/(P_obs (d,x) ) .

    为了估算尼帕疫情爆发总数，文章首先计算了在2007年至2014年间被医院监测体系检测到的所有索引病例距最近的监测医院的欧几里德距离，并确定患者最终存活与否。文章估计了nobs（d，x），即每公里可能观测到尼帕病例的概率（见图1），d的取值范围在距监测医院0到120km之间，且将存活的病例与死亡的病例分别进行了测量。随后通过公式2计算了尼帕索引病例总数，使用的最大距离仍是120公里，因为只有这个距离内的社区被纳入了医疗利用状况研究中。在研究期间，检测到的尼帕病例中也仅有一个超过了此距离，这表明被检测到的尼帕病例来自更远距离的概率很低。

    该评估方法的可行性证明

    从2007年到2014年，孟加拉国共检测到62次尼帕病毒爆发、145例尼帕病例。大多数疫情的爆发（72%）都包含一个被检测到的病例。索引病例聚集在孟加拉国的中部和西北部地区；未去监测医院就诊的病例大都分散在同一个地区，如图1A所示。监测医院检测到了55次疫情爆发（占所有爆发的89%）和110例病例（占所有病例的76%），其余病例均通过媒体报道等其他方式被检测到。大多数检测到的疫情位于距监测医院30公里范围内（图1B）。在医院检出的索引病例中，有89%（49/55）的患者最终死亡，而非索引病例的死亡率为76%（68/90），（p = 0.054）。

    就尼帕索引病例而言，进入监测医院最终死亡（即病情较重）的患者是存活患者数的3.2倍（95% CI：1.6,6.6）。然而，进入监测医院的概率也随着距医院的距离而变化，死亡病例进入监测医院的概率从距医院10公里处的82%（95% CI：58,94）降至距离50公里的54%（95% CI：38,69）；幸存病例进入监测医院寻求治疗的可能性从10公里的36%（95% CI：24,51）降至50公里的25%（95% CI：18,34）。

    文章估算2007年至2014年间共爆发了119次尼帕疫情（95% CI：103,140）（图1D），每个尼帕疫情高发季平均爆发15次，其中被检测到的次数有62次。这意味着基于医院的监测系统仅有46%的几率检测到尼帕疫情（95% CI：39,53），其他监测方式检测到的概率为52%（95% CI：44,60）。

    图1 （A）2007-2014孟加拉国尼帕病毒患者索引病例分布地图，包括去过和没有去过监测医院的病例。（B）存活和死亡的病例、距监测医院的距离和尼帕疫情爆发数的分布直方图。（C）rho（d）预测和模型拟合有95％置信区间。（D）2007-2014年孟加拉国监测到的和估计未监测到的尼帕疫情累计爆发数。

    假设每次疫情爆发的平均尼帕病例数为2.3（与研究期间每次观察到的平均病例数一致），则估测在2007年至2014年期间共有274例病例，平均每个高发季节有34例。通过模拟，文章证实了其方法可以测量疫情爆发的真实数量（984,95% CI：914,1061；真实数量为1000），如图2所示。

    图2 模拟结果图

    （A）模拟100×100-km区域疫情爆发的位置，具有空间异质性风险（通过Matern集群过程产生）。（B）检测到疫情爆发的可能性取决于爆发地距医院[（A）和（C）中的三角形标志]的距离。此外，在外围象限中没有检测到疫情的爆发[（A）和（C）中的条纹阴影区域表示在外围爆发]。（C）检测到的疫情。（D）超过100次模拟估计的疫情爆发数（不包括条纹阴影区域）直方图。每次真正的爆发次数是1000次。

    结论及公共卫生监测系统评估建议

    文章利用患者的医疗保健寻求行为估测自2007年到2014年，孟加拉国爆发了119次尼帕疫情，共274起病例，比医院监测系统检测到的疫情数量多一倍有余。媒体和临时监测仅检测到了七次未被医院监测系统发现的疫情，因此这些系统也只能弥补小部分的不足。

    文章认为当没有其他外部数据存在时，这种利用医疗保健寻求行为数据来估计遗漏病例数的方法是评估医院监测系统的有效策略。尽管孟加拉国已经建立了尼帕病毒爆发监测系统，但由于医疗护理获取渠道不足，孟加拉国的疾病监测能力仍存在差距，许多中低收入国家都面临着这一问题。医院监测系统遗漏的病例反映了这类人群获得高等医疗护理的机会十分有限；如要改善监测系统，文章认为必须与除医院外的其他医疗机构合作。

    文章还进一步建议将跨部门医疗保健利用状况调研纳入CDC监测评估指南中，用作评估系统敏感度和代表性的辅助工具。其他致力于了解其监测系统局限性的国家也可效仿孟加拉国，资助医疗保健利用状况调查，以更好地评估公共卫生监测系统的监测效果并加以改进。

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  • 《英国公共卫生部传染病战略2020-2025（上）》
    • 来源专题：生物安全知识资源中心 | 领域情报网
    • 编译者：huangcui
    • 发布时间：2019-11-22
    • 前言 这一传染病战略确定了英国公共卫生部（PHE）的使命，并描述了PHE将如何通过持续关注其核心职能、战略重点和推动因素，在未来5年内实现这一目标。本文件总结概述了PHE作为国家资产、全球领导者以及本地和其他国家的强有力的合作伙伴的宗旨和目标。PHE选择的战略重点是有可能为英国及其他地区人民的健康带来切实的利益，并建立在其广泛的专业知识和能力，以及在本地和国家范围的影响力之上。 PHE的重点包括时代的一些重大挑战。疫苗可预防的疾病正在世界范围内重新出现，PHE将继续坚持不懈地致力于优化疫苗供应。PHE越来越意识到抗生素耐药性感染的风险越来越大，而这对于接受医院治疗的人来说尤其成问题。这将通过优先遏制和控制它们来实现。 性传播感染曾经是世界各地人民的祸害。令人担忧的是，在过去的十年中，梅毒诊断和性传播感染的数量有所增加。必须应对这一趋势，同时不断致力于根除艾滋病毒在英国的传播。 人类的广泛流动和气候变化加剧了当今传染病的挑战。这些增加了在未来几年见证全球大流行的机会，包括大流行性流感和新型病毒。PHE将提高准备状态，并充分利用数据和监测信息。这将通过加强其全球健康活动得到支持。作为全球健康合作伙伴，致力于实现世界卫生组织消除结核病（TB）、乙型肝炎和丙型肝炎的目标。 人们正经历着明显的健康不平等时期，其中的许多情况与一系列不同传染病的风险增加有关。健康不平等的特点在PHE对十大战略重点的思考中贯穿始终，同时也是服务缺医少药的人群感染的特定优先事项的核心。PHE还将关注不断增长的老年人群中的特定感染，从而为促进健康老龄化做出更广泛的努力。 PHE及其前身组织在利用尖端技术提高发现和控制疫情以及治疗传染病患者的能力方面有着悠久的历史。这种创新的工作方式将随着实验室和即时检测技术的进一步发展而继续，包括用于管理TB和检测和控制食源性疫情的病原体全基因组测序。 实施PHE的战略将取决于在有效的健康保护体系内开展合作，并与其合作伙伴，包括英国国家医疗服务体系（NHS）和地方当局密切合作。这一战略的有效实施将反映其有能力与伙伴合作，为集体健康造福。 战略背景 人类已经解决了人类历史上一些最大的传染病威胁，包括脊髓灰质炎和天花。但是传染病的检测和控制是一个不断发展的故事。最近的威胁包括埃博拉病毒、寨卡病毒和流感等病毒，许多传染性病原体的耐药性迅速增加。在这个全球化的世界里，人与人之间的互动比以往任何时候都更快、更普遍，这使得疾病可以在短时间内传播得更远更广。与这些挑战并行的是新技术的开发，它将显著增强检测和控制能力。其中包括快速通讯和基因组测序，它们提供了快速共享信息和建议的工具，使调查更加准确。作为一个组织，PHE也在改进其运作方式，并将继续以灵活的方式行事，以便PHE能够在未来履行使命。PHE将考虑到随着时间的推移系统制度和组织的改变，以维持其与合作伙伴的集体工作的成功，同时PHE注意到，共同成功只取决于每个合作伙伴或合作伙伴组织的表现。在制定这一战略的过程中，PHE帮助通报了NHS的长期计划，并将履行该计划中作出的承诺。此外，PHE已通报并将协助进一步发展绿皮书《促进我们的健康：20世纪20年代的预防》中的建议。 以下是影响PHE如何应对传染病挑战的5个特定领域。 全球化与气候变化 人类和动物通过国际间旅行的持续流动，有可能增加如大流行性流感这样的全球性感染传入的可能性，以及增加传播的速度和范围。气候变化的挑战以及动物物种地理分布的变化加剧了这种情况。 劳动力与技能 在确保所有专业团体中的人才（包括科学研究、数据科学和软件开发领域）方面，将继续面临挑战。这一战略的成功实施依赖于PHE发展、支持和保留一支技术娴熟、适应力强的员工队伍。 利用技术变革 目前有机会利用和嵌入新技术、链接和集成PHE的数据并改进其监测。通过对新技术的深入开发和专业知识（包括全基因组测序）的结合，PHE预测将有更多的机会更快、更精确地应对控制传染病。 社会趋势与沟通 人们对获取有关健康的信息的需求不断增长。社交媒体等新技术和新的沟通方式带来了新的风险，也带来了与人们接触和支持PHE控制传染病传播活动的机会。 健康保护系统中的组织变革和财政挑战 当地卫生和保健安排的不断变化以及以地方为基础的综合卫生和保健系统的发展是PHE必须继续抓住和适应的机遇和挑战。持续追求物有所值，再加上财政压力，将对企业和专业人士在核心业务以及他们能够提供的新服务方面提出挑战。 2020-2025年传染病战略框架 核心功能 PHE的传染病策略由六个核心职能组成，这些职能涵盖PHE的日常工作范围，是履行PHE组织使命所必需的基础。不能孤立地看待这些问题，因为每个核心功能都有助于其他功能的成功。总的来说，这些功能代表了PHE的核心持久提议，通过该提议，PHE将实现2020-25年的十大战略重点。 防范与保护；检测与控制；准备与响应；构建与应用；建议与合作；生成与共享。 PHE的战略重点 PHE的十大战略重点将集中于其工作，并代表与其核心职能相关联并为其工作作出贡献的具体方案。它们是根据本组织内部和外部专家的建议利用现有的最佳证据挑选出来的，这些证据表明，到2025年PHE可以为其人口带来最大的收益。 促成因素 促成因素是确保PHE核心职能和战略重点得以成功交付所需的技能，能力和活动。PHE将用于支持该战略的六个促成因素的“人物”，“工作方式”和“技术与研究”三组中进行了描述。 PHE的使命：预防、检测、应对和减少传染病对我国人口的影响 核心功能 PHE持久的核心提供 防范与保护 针对传染病 保护人口中的易感人群不受感染。 检测与控制 传染病 利用PHE的网络、数据和功能来识别和管理传染病的病例、群集、暴发和传染病事件。 准备与响应 对传染病的威胁 积极规划和应对本地、国家和全球新出现的传染病威胁。 构建与应用 通过研究证据 通过研究、评估、翻译和创新，PHE开发、推动和评估检测和应对传染病的新方法。 建议与合作 与PHE的健康保护系统合作伙伴 与合作伙伴合作，加强健康保护系统应对传染病的能力。 生成与共享 证据和建议 利用PHE的核心职能和战略重点，提供有关预防和控制感染以及改善公共卫生的干预措施的信息。 战略重点 PHE将把工作重点放在哪里 1. 优化英国疫苗供应并减少的疫苗可预防疾病。 2. 成为解决抗生素耐药性（AMR）问题的世界领导者。 3. 利用新兴技术，提高数据和传染病监测能力。 4. 消除乙型和丙型肝炎、结核病和艾滋病毒，并阻止我国人口中性传播感染的增加。 5. 加强对重大事件和紧急情况，包括大流行性流感的反应。 6. 建立凭证以解决与健康不平等相关的传染病。 7. 在PHE实验室中嵌入全基因组测序（WGS）并优化基于WGS的信息的使用。 8. 整合和加强英国的健康保障体系。 9. 加强全球健康活动，以保护英国和全球的健康。 10. 界定推行传染病策略所带来的价值。 促成因素 系统，能力和活动将确保PHE的战略交付 建立，支持和留住一支技能娴熟，适应力强的员工队伍； 在健康保护和更广泛的卫生系统中建立PHE的知识和影响； 共同实现“一个PHE”； 实现可持续的收入和财政； 加强事故应变、监控和实验室基础设施，并发展专业和科学的计算能力； 创造、分享、使用和管理知识和证据。 背景 传染病的作用和责任 PHE是卫生及社会服务部（DHSC）的一个执行机构，提供公共卫生服务，包括监测，情报收集，风险评估，科学和技术咨询，专业健康保护以及公共卫生流行病学和微生物学服务。除了应对突发事件和传染病事件等日常职责外，PHE还是第一类紧急救援人员，根据《2004民事应急法案》的条款与其合作伙伴合作。为此，PHE支持公众，其他紧急救援人员和政府在因传染病或环境危害对人类健康构成威胁的紧急情况提供支持。PHE拥有自己的应急准备、应变能力和响应资源，与当地和区域的合作伙伴合作，并在国家层面与政府其他机构合作。在组织方面，PHE中心和地区，国家感染服务，健康保护和医疗管理局与国家和当地合作伙伴在更广泛的健康保护和卫生系统中密切合作，共同努力开展PHE与传染病相关的活动。 健康保护系统和PHE在其中的作用 PHE认识到，只有通过在健全和有效的健康保护体系内建立互利伙伴关系，才能成功地实现PHE的传染病任务。在地方一级，地方主管公共卫生的官员为公共卫生系统提供领导，与NHS合作伙伴和PHE的健康保护团队密切合作。地方健康恢复伙伴关系（LHRP）由NHS和英国国家医疗服务体系金融监管机构（NHS Improvement）的主任共同主持，为各组织提供了一个战略论坛，以促进卫生部门对突发事件的准备和规划，并与地方复原论坛（LRF）密切合作。在日常工作中，健康保护措施旨在预防、评估和减轻对人民健康的风险和威胁。要实现公共卫生保护职责和服务的这种结合，需要公共卫生主管、NHS、学术界、国家政府和机构、行业和公众之间的密切合作。PHE致力于与伙伴合作，提供专家意见、支持和服务，以实现集体和组织领导以及国家和地方健康保护系统的保障。 PHE的传染病战略发展 这是PHE的第一个传染病战略，它将PHE的工作纳入一个新的战略框架，并使整个组织重新关注在不断变化的世界中保持世界领先的服务和传染病控制能力。PHE在预防和控制传染病方面已经取得了很大的成就。但这是重申其目标和使命，核心职能和战略重点，以及实现目标和衡量影响方法的一个重要时刻。这一战略将推动PHE在2020年至2025年间的规划、资源配置、开发和交付。它借鉴了PHE过去的经验，并概述了PHE及其合作伙伴可以对公众健康产生最大影响的一系列共同优先领域。它还将改进PHE对其与伙伴在地方和国家各级所取得的共同工作和成果的贡献，没有这些，就不会成功。它由整个组织所有，所有PHE员工都有责任确保其成功交付。 为战略和结果提供证据 PHE通过支持性证据审查了解了其传染病战略的发展情况，其中包括疾病发病率，疾病负担，社会经济影响以及现有控制措施的有效性。PHE借鉴了一系列参考资料，包括PHE监测输出或直接来自其监测系统产生的已发表文献。维护和更新这些证据对于告知PHE正在进行的交付计划、证明其作为一个组织取得的效果和成果，以及与其健康保护合作伙伴共同合作都是至关重要的。 PHE传染病战略2020-25： 将PHE的组织工作整合到PHE中，并阐述其在与传染病的持续斗争中发挥的独特作用； 确定PHE的十大战略重点，在2020-2025年期间，PHE将集中精力和资源； 直接支持PHE公司总体战略的实施。 每年由PHE实验室进行的微生物测试超过500万次； PHE正与合作伙伴一起为男孩引进人乳头瘤病毒（HPV）疫苗； 应用最新的WGS技术调查了一次全国性的李斯特菌爆发。 防范与保护免于传染病感染 保护人口中的易感人群免于感染 核心功能：防范与保护 PHE与其合作伙伴共同促进建立一个更健康的国家，重点关注那些对有助于延长健康寿命和减少过早死于可预防疾病和原因的人数有重大贡献的领域的预防工作。预防包含在本传染病战略中，包括PHE在国家疫苗接种计划中的领导作用，预防抗菌素耐药性感染方面开展工作，以及在地方与健康保护合作伙伴合作，制定和实施与当地社区需求相关的预防计划。 通过战略重点1，PHE将继续与健康和社会服务部（DHSC）及其合作伙伴合作，在这些成功的基础上，加强英国成功的全国疫苗接种计划，以预防对人民健康影响最大的感染。 PHE开展了一项积极的工作计划，旨在降低由对临床重要抗生素产生耐药性的病原体引起的感染风险，并通过其工作提高公众对抗生素耐药性风险的认识。通过战略重点2，PHE将以这一世界领先的贡献为基础，进一步改善人口和个人健康结果，通过确保预防和早期干预成为国家政府、地方政府和健康和保健部门议程的核心，支持NHS的可持续性。 案例研究：预防男童HPV感染性疾病 从今年9月开始，8年级的男孩将首次获得免费的HPV疫苗。HPV被认为是99%以上的宫颈癌、90%的肛门癌、约70%的阴道和外阴癌以及60%以上的阴茎癌的病因。据估计，到2058年，HPV疫苗计划将导致超过64，000例宫颈癌和近50，000例非子宫颈癌的预防。这将是HPV疫苗接种计划实施50年后的情况，那时青少年时期接种疫苗的人已达到通常受HPV相关癌症影响的年龄组。这一普遍方案为PHE提供了机会，以女孩计划的成功为基础，使与HPV有关的疾病成为过去。向男孩提供疫苗不仅可以保护他们，还可以防止女孩患HPV相关癌症的更多病例，并减少未来男性和女性患癌症的总体负担。 战略重点1：优化疫苗供应，减少英国可预防的疾病 为什么：在清洁饮水之后，疫苗接种是世界上最有效的拯救生命和促进健康的公共卫生干预措施。 做什么：PHE将通过扩大现有疫苗的使用范围和改进现有疫苗的使用，通过实施新的和改进的疫苗，以及通过预测、检测和果断地应对疾病模式的任何变化，来预防人口的死亡和疾病。 怎样做：PHE将对疫苗接种和免疫联合委员会（JCVI）进行分析并提供数据，说明如何最好地修改英国疫苗接种计划以优化感染控制，同时最大限度地降低计划成本。在NHS专员和供应方的支持下，PHE将协调JCVI建议的实施，并改进计划的实施，以实现关键疫苗的全国覆盖率达到95%，以及儿童流感疫苗的覆盖率达到50% 合作：NHS和英国国家医疗服务体系金融监管机构（NHS Improvement），JCVI，健康和社会保健部，以及NHS（专员和供应方） 战略重点2：成为解决AMR问题的世界领导者 为什么：如果没有有效的抗生素，即使是小手术和常规手术也可能成为高风险操作，导致长期疾病和更高的死亡人数。预计未来20年抗生素耐药性感染的数量将会增加。 做什么：PHE将利用创新机制为其患者和人群保存有效的抗菌素，以控制和减轻抗生素耐药性相关感染的风险。 怎样做：PHE将努力更好地理解最佳抗生素处方的影响；提供世界领先的监控；制定和评估预防感染、最佳治疗和减少耐药细菌进一步传播的干预措施；并努力确定和预防AMR在罕见事件和地方性感染之间的临界点。 合作：NHS和英国国家医疗服务体系金融监管机构（NHS Improvement），NHS（专员和供应方），地方当局，健康和社会保健部，健康保护研究单位和学术界。
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  • 《美国发布的国家卫生安全行动计划概述》
    • 来源专题：生物安全知识资源中心 | 领域情报网
    • 编译者：huangcui
    • 发布时间：2018-12-26
    • 10月18日，美国政府发布《美国国家卫生安全行动计划：加强国际卫生条例的实施》（U.S. Health Security National Action Plan: Strengthening Implementation of the International Health Regulations）报告。报告指出，由世界卫生组织（WHO）监督的《国际卫生条例（2005）》（IHR）寻求预防、保护、控制和提供对国际传播的疾病的公共卫生响应，其方式仅限于公共卫生风险，避免对国际交通和贸易造成不必要的干扰。IHR反映了各国致力于建设快速识别人类健康威胁所需的国家能力，并采取快速行动防止公共卫生事件成为国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）。2015年底，WHO采用联合外部评估（JEE）作为通过多部门方法评估IHR实施情况的自愿机制。基于为全球卫生安全议程（GHSA）制定的评估方法，JEE是一个自愿的、点对点的协作过程，将GHSA传染病目标与公共卫生准备和响应所需的全灾害管理方式相结合。JEE工具包括四个主题领域：预防、检测、响应和其他与IHR相关的危害和入境点，涵盖19个具有特定目标和绩效指标的技术领域。2016年5月，美国进行的JEE确定了美国预防、发现和应对突发公共卫生事件的能力的优势和差距。此后，一个跨机构、多部门的IHR工作组制定了“美国卫生安全行动计划：基于2016年联合外部评估加强IHR的实施”。 美国卫生部准备和响应副部长办公室（Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response，ASPR）为IHR的美国国家归口单位，代表美国政府通过与四十多个联邦部门和机构合作制定了该国家行动计划，这些机构分别致力于人类、动物、植物和环境健康等19个技术领域。ASPR将继续与这些联邦伙伴合作，协调该计划的实施，直至2021年美国的下一次联合外部评估。 在2016年的联合外部评估中，美国和国际主题专家确定了在能力较低的技术领域进行改进的高度优先事项，并进一步明确了系列行动，以加强、维持和优化根据联合外部评估工具已得到高度评价的能力。因此，该国家行动计划包含了联合外部评估技术领域的所有行动项目，其中还考虑到支持国家卫生安全的美国系统的独特方面，包括国家和人口的规模及多样性、联邦政府制度的性质及州和地方能力的重要性、来往美国的全球旅行和贸易的数量等。该国家行动计划旨在成为一个动态框架，可以随着新的立法、政策、计划、技术和财政资源的发展而演变。在实施期间，各个部门和机构将继续采用多部门方法处理每个行动项目，同时利用既定方案或制定新方案与州、地方、部落和地区政府合作。该国家行动计划中列出的所有活动都取决于美国国会授权和/或拨款的资金情况，以及州、地方、部落和地区政府面临的资金限制。 需要强调的是，该行动计划将帮助美国政府采取具体行动以准备和应对突发公共卫生事件，其实施将补充和支持《美国国家安全战略》（United States’ National Security Strategy）、《国家生物防御战略》（National Biodefense Strategy）和《国家卫生安全战略》（National Health Security Strategy）的相关方面。该国家行动计划不仅具有与这些战略类似的目标，而且还包括旨在与这些战略实施相协调的行动。在技术层面，该国家行动计划所包含的行动项目源于并符合国家计划和倡议，如抗击耐药细菌国家行动计划（National Action Plan for Combating Antibiotic-Resistant Bacteria），国家与国际对接的计划和倡议，包括全球卫生安全议程、北美动物和大流行性流感计划（North American Plan for Animal and Pandemic Influenza）及全球卫生安全倡议（Global Health Security Initiative）。与其他关键卫生安全工作的协同关系对于最大限度地实施该国家行动计划至关重要。 该行动计划的完整版详细列出了19个技术领域的行动项目，这与WHO和全球卫生安全议程的国际透明度目标相一致。下文按WHO联合外部评估工具和该国家行动计划中出现的顺序对需要优先加强的10个技术领域进行了描述。 抗生素耐药性（Antimicrobial Resistance，AMR） 联合外部评估的自我评估表明，联邦和州一级具备检测抗生素耐药性细菌的能力，然而很多州、地方、部落和地区政府没有足够的机会进入可根据公布的标准检测和鉴定耐药性的实验室；按照“一体化健康”（One Health）方针检测和报告耐药性需要多方协调一致；现行的抗生素管理制度不仅执行不一致，且未得到充分监测。 改进的重点是提升现有的公共卫生实验室的能力；表征和跟踪耐药性的趋势，包括新的细菌菌株和耐药性机制的出现；通过公私伙伴关系促进多部门和多学科合作；并加强抗生素管理工作。这些行动项目与“抗击耐药性细菌国家行动计划”相一致。该行动计划是联邦政府的一项综合性国家计划，通过跨部门的协作，确定了应对耐药性细菌出现和传播所必需的关键行动。 人畜共患疾病 虽然已有一些项目将人类、动物和环境健康联系起来（其中一些项目在具体的人畜共患病方面得到了很好的协调），但是目前联邦政府“一体化健康”的总体方针仍然是非正式的。各个部门的监督和信息系统在很大程度上是相互独立的。涉及公共卫生安全的部门和机构需要正式分享和协调人畜共患疾病预防、检测和应对的优先事项。 改进的重点是通过各个部门和机构之间的合作，将“一体化健康”方针纳入国家一级的人畜共患疾病防治工作中。首要任务是正式为“一体化健康”方针创建共同的愿景和路线图。多个联邦部门和机构将联合召开“‘一体化健康’人畜共患疾病优先排序研讨会”，以便：（a）优先考虑负责联邦人畜共患疾病计划的人类、动物和环境卫生部门最关注的人畜共患疾病；（b）制定计划，以实施和加强在美国解决这些疾病的多部门方法。这项工作将使各部门和机构联合制定一份加强“一体化健康”方针的必要行动项目清单和下一步措施，以整合监测系统、实验室系统、联合疫情应对能力、备灾规划及跨部门预防和控制战略等。 食品安全 食品安全计划在很大程度上是有效的，然而由于缺乏所有地方层面的专业实验室，因此在检测多地区疫情方面仍然存在挑战。改进的重点是加强食源性疾病暴发的检测和报告，并逐步在州和地方公共卫生实验室开发更先进的实验室检测能力，包括下一代全基因组测序和相关技术、方法和平台，以及用于加强病原体鉴定的先进计算和生物信息学工具。 生物安全 总体而言，美国的生物安全系统很健全，然而，在联邦监管和标准化培训的实用性方面仍有待改进。其重点将是实施两套建议，一套来自联邦专家安全顾问小组（Federal Expert Security Advisory Panel），他们对联邦政府进行了一次生物安全实践的内部审查；另一套来自特定生物制剂法规快速通道行动委员会（Fast Track Action Committee on Select Agent Regulations），他们进行了一次外部审查，重点关注特定生物制剂对研究人员和实验室的影响。两套建议均涉及责任、监督、外展和教育的文化，应用生物安全研究、事故报告、材料问责、检查流程、监管改革及改善生物安全的指导。两套建议的实施预计将加强生物安全的实践和监督。美国致力于促进生命科学的进步，包括以安全可靠的方式开展特定生物制剂及生物毒素（Biological Select Agents and Toxins，BSAT）和非特定生物制剂的和平研究。美国还将继续执行双重用途研究的相关政策。 实时监控 美国拥有广泛的公共卫生监测系统，能够快速检测到重大疫情。然而，人类和动物监测系统的关键方面之间存在着不一致的联系，在电子数据的快速采集、处理和解读方面可能需要重大改进。改进的重点是进一步整合并快速交换各部门和机构之间的监测信息、测试和加强电子卫生保健记录的互操作性，以及在州、地方、部落和地区增加训练有素的人员来加强监测系统。改进还将包括开发和推广基于指标的监测工具和战略，以便在动物-人类层面上迅速检测和鉴定新出现的和重新出现的病原体。 应急准备 美国在公共卫生应急准备和响应方面有复杂的联邦、州、地方、部落和地区结构，这需要在响应计划和系统中保持一致性和协调性。继续加强应急准备的工作将从如下几方面展开：继续通过技术平台加强应急准备；开发新的并改善现有的多平台工具和资源；通过一系列活动统筹规划，以应对未收到斯塔福德法案声明的复杂事件，这些活动包括生物事件响应和恢复的联邦跨部门运作计划的演习及国家和地方合作伙伴参与的国家应急响应框架的演习（例如大流行性流感演习、“高谭盾行动”（Operation Gotham Shield）核/辐射响应演习，以及最近与寨卡病毒响应有关的演习）；制定正式指导方针，规范联邦及地方、部落和地区公共卫生规划人员使用的事件/演习后纠正行动计划（corrective action plan）和事后回顾/报告（after action review/reporting）程序；并与联邦、州、地方、部落和地区伙伴合作，以开发更高质量、更具包容性的公共卫生运营概念（concept of operations）、文件和演习。 应急响应运作 大多数联邦部门和机构都拥有完善的应急运作中心（emergency operations center），这些中心在重大突发公共卫生事件中相互联系、协调运作。然而，并非所有中心都能有效或高效地运作，并且许多州级应急运作中心没有为突发公共卫生事件做好充分的计划或锻炼。 改进的重点是让更多的联邦与州、地方、部落和地区参与国家级演习（national level exercise），并且确保在各级政府分享最佳范例和经验教训，以便优化效果、内部和外部的沟通、信息共享和态势感知，并在活动和演习期间建立一个共同的运作模式。联邦部门和机构还将做出如下尝试：建立环境感知、人员配备和员工教育培训方面的应急运作中心标准和事件管理系统（incident management system）；为州、地方、部落和地区项目提供联邦政府的支持，以提高当地识别、控制、治疗和运送高传染性疾病患者或身体受到感染的患者的能力；协助当地医疗网络识别有接收此类患者能力的设施，并与救援医疗服务机构协调。 风险沟通 美国在联邦一级的主要部门和机构之间开展风险沟通的系统十分有效。然而，在响应的最初阶段，各部门和机构的通讯操作可能更加独立且缺少凝聚力。接受过处理重大紧急事故培训的人员不足，且能够在需要的时间和地点迅速行动的人员太少。 改进的重点是促进社区参与及评估地方合作伙伴当前的能力和不足，并与他们合作制定培训和人员配备计划，以增加合格风险沟通人员的数量。具体行动项目包括围绕复杂情况和特定（罕见）危险的培训；调查国家风险传播合作伙伴和媒体机构，进而制定计划以解决社区参与和准备工作中存在的差距和不足；并开展演习来测试这些计划的实施。 化学事件 美国有适当的系统来快速识别化学事件。然而，地方实验室和卫生部门需要提高其快速风险评估和诊断的能力。改进的重点是联邦政府部门和机构为州、地方、部落和地区层面的备灾工作提供更多指导，并为化学成品暴露开发和储存更好的医疗措施（medical countermeasure）；增加环境响应实验室网络（Environmental Response Laboratory Network）的实验室数量；评估州、地方、部落和地区能力的变化；并开发工具，协助他们审查和改进当地针对大规模化学事件提供医疗响应的能力。 辐射突发事件 虽然全国各地普遍都有早期辐射检测，但很少有地方能够评估剂量及事后风险。改进的重点是优先开发检测剩余放射性核素的实验室生物测定方法，并将这些方法推广至全国各地的指定实验室；提高美国能源部和国防部进行放射生物剂量检测的总体能力，包括新方法的表征和验证；与美国医院合作，确定能采用标准化生物剂量测定方法并协调应对大规模暴露的地点；通过教育、工作经验和提高对辐射的专业认识来增加辐射专业人员的数量；与州、地方、部落和地区卫生部门和公共卫生应急防范合作协议资助者合作，提高他们对自己在辐射突发事件响应中可能发挥的作用的认识，为他们提供应急准备的指导，并加强合作伙伴在辐射突发事件响应中的态势感知能力。
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