《新估计的结核病患儿数量是之前认为的2倍》

  • 来源专题:结核病防治
  • 编译者: 李阳
  • 发布时间:2014-12-18
  • 来自布莱根妇女医院和哈佛医学院的研究人员预测每年约有100万名儿童患有结核病(TB)。这个数量是之前认为的两倍,是每年确诊数量的三倍。同时,研究人员预估每年约有32000名儿童患有多重耐药结核病(MDR-TB),其研究成果于2014年3月23日在线发表在Lancet上。

    布莱根妇女医院全球健康公平处副教授及本研究的共同通讯作者之一泰德.科恩(Ted Cohen)博士认为:“尽管儿童群体约占全球人口数量的四分之一,但之前并未预测过MDR-TB儿童患者数量。我们预估的TB儿童患者总数是2011年WHO预估数量的两倍,是每年全球发布的儿童TB病例数量的三倍。”科恩同时也是哈佛大学公共卫生学院流行病学系的副教授。

    哈佛医学院全球卫生与社会医学系副教授及本研究的共同通讯作者之一梅赛德斯.贝塞拉(Mercedes Becerra)解释道:“TB在儿童人群中发生需要引起高度警惕,因为这就意味着疾病仍处于传播状态并已错过预防时机。因此对预估数量进行完善是必要的,这样我们就可以开始了解儿科结核病治疗方面尚未得到满足的一些需求。”

    为了使预估数量尽可能准确,研究人员采用了一些从公开途径可获取的数据资源,并设计了一种新方法来校正发生于儿童人群的慢性诊断低估问题。此外,研究者们还使用了两种模型来预估地区及全球范围内儿童MDR-TB每年的发生率。结果表明2010年患病儿童数量约为100万,其中MDR-TB患儿数量为32000。

    该项研究强调在全球范围扩大投资以应对TB和MDR-TB在儿童群体中的发生势在必行。该项目的首席统计学家、布莱根妇女医院全球健康公平处的海伦.詹金斯(Helen Jenkins)博士称:“我们的研究结果表明,后续还需要继续完善结核病患儿数据的搜集方法以使预估结果更加精确,其中完善的诊断手段和工具以及患病儿童数据信息的系统收集是两个很好的入手点。”

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    • 在过去的5年中,结核病(TB)已成为全球十大致死病原因之一,其排名高于艾滋病。多重耐药结核病(MDR-TB)和广泛耐药结核病(XDR-TB)的出现阻碍了这种疾病的管理和根除。在全球范围内,2016年估计有1040万例结核病和49万例耐多药结核病。中国占全球结核病比例为8.6%左右(0.895万 / 1040万),位于印度和印度尼西亚之后,在世界排名前三;但中国结核病病例数最多,排名世界第一,多重耐药结核病和利福平耐药(RR)-TB病例最多。 2016年,使用世界卫生组织(WHO)常规的18-24个月治疗耐多药结核病的成功率全球约为54%,中国约为41%,这仍然低得令人无法接受。 2016年5月,世界卫生组织有条件地建议采一种用更短的标准化方案用于MDR肺结核(PTB)。该方案包括卡那霉素(一种注射剂)、莫西沙星(MFX)、丙硫磷酰胺(PTO)、氯法齐明(CFZ)、异烟肼(INH)、吡嗪酰胺(PZA)和乙胺丁醇(EMB),在4个月的初始阶段一起给予(如果患者在第4个月末仍保持痰涂片阳性,则有可能延长至6个月),然后再用4种药物(MFX,CFZ,PZA和EMB)治疗5个月。该建议是基于孟加拉国和若干非洲国家的成功经验。到2016年,35个国家(主要是非洲和亚洲)推出了这种治疗耐多药结核病/耐药结核病的较短治疗方案,治疗成功率高(87-90%)。该方案似乎是对传统的18-24个月方案的改善,具有吸引人的特征,包括缩短治疗时间,显着降低成本,改善结果和更好的患者依从性。然而,它并没有被中国患者使用。 该方案具有严格的资格标准,确认耐药性(INH耐药性除外)或怀疑该方案中的药物无效是排除标准之一。它仅应用于未接受过二线抗结核药物治疗,对氟喹诺酮类药物(FQs)或可注射二线药物也不具有耐药性的“单纯耐多药结核病患者”。因此,人们对该方案的广泛适用性提出了质疑。来自欧洲的出版物已经报道了从6.2%到14%的资格比例。来自北美和南亚的研究估计资格比例约为25-30%,巴西和巴基斯坦的数据显示更加乐观的资格比例为50%或更高。至于中国,MDR-TB患者数量最多的国家之一,较短的治疗方案尚未应用,且该方案的资格尚未见报道。 根据中国不同地区的研究,MDR-TB患者对至少一种二线药物(SLDs)的耐药率高达31.4%至54.4%。此外,中国部分省份进行的一系列调查数据显示,耐多药结核病与PZA耐药的比例已达到约50%。对于在较短的治疗方案中起重要作用的MFX,中国对MFX耐药菌株的流行率从2000年的10.7%显着增加到2010年的42.3%。这种相对较高的MFX耐药率可以解释为FQs在中国被广泛用于治疗未确诊的社区获得性呼吸道感染长达20多年,并且在动物和食品工业中得到广泛应用。此外,由于假抗性问题,使用BD MGIT 960系统进行当前PZA药物敏感性测试(DST)可能是不可靠的。因此,并非所有实验室都执行PZA DST。此外,还没有可靠的方法来测试CFZ或PTO的敏感性。显然,在中国应用较短的治疗方案和临床实践中有限的资源与综合分子和表型DST结果需求之间存在巨大差距。此外,56.3%的耐多药结核病患者曾接受过一线抗结核药物治疗,这表明许多患者已接触过PZA和EMB,并可能对这两种药物产生耐药性,因此可能没有资格参加较短的治疗方案。在某种程度上,世界卫生组织推荐的较短方案的纳入和排除标准含糊不清,使其难以适用于中国等“单纯耐多药结核病”发病率较低的高负担耐多药结核病国家。 该方案还提倡高剂量INH,其对由inhA启动子区突变引起的具有低水平INH抗性的分离株有效。然而,对于315位KatG突变引起的高水平INH耐药的高剂量INH的益处,没有有利的数据。在中国6家省级结核病医院的128个INH耐药菌株中,最常见的突变是KatG315(70.3%),远高于inhA启动子突变(8.6%)。这表明,在中国只有一小部分耐多药结核病患者会从较短的治疗方案中受益于高剂量的INH治疗。 此外,CFZ,用于短期治疗的强化和连续阶段的药物,可引起皮肤色素沉着。这种不利影响可能是许多文化中的一个严重问题,特别是在亚洲年轻女性中,这可能导致依从性差。此外,CFZ的可用性和成本也会阻碍较短方案的采用。 如上所述,世界卫生组织推荐的短期治疗方案在中国的应用需要克服一些挑战。毫无疑问,较短的治疗方案对于合适的耐多药结核病患者具有重要价值,但问题是,如何在患者人群只能通过适当DST识别的环境中选择合适的患者。重要的是,国家结核病项目扩大其针对SLD的更广泛的DST能力,以使临床医生能够在早期阶段为WHO推荐的短期治疗方案选择合适的患者。此外,对于中国患者,将根据国情、抗药性负担、药物负担能力以及中国耐药结核病的快速检测能力,提出个性化的治疗方法。中国政府和研究人员在控制耐多药结核病方面投入了大量资金和精力。根据在中国进行的正在进行的登记试验(NCT02120638)的初步结果,基于PZA的分子DST结果,预计12个月的治疗方案将在没有PZA抗性相关pncA / rpsA突变体的中国耐多药结核病人群中获得更高的治疗成功率。今后,我们相信,通过基于快速分子DST的SLD实施精确个体化治疗,适合中国耐多药结核病患者的可用、负担得起且有效的短期治疗方案将出现,以更有效地控制耐多药结核病。 综上所述,我们认为,世界卫生组织推荐的短期治疗方案,在先前接受过MDR-TB治疗的高比例环境中,仅对一小部分中国耐多药结核病患者有益。虽然世界卫生组织推荐的较短方案具有患者依从性、药物安全性和耐受性的优点,但较短方案的疗效仍需要通过在不同地区和具有不同耐药性结核病负担的人群中进行更多临床试验来确认。除了在适当的人群中使用推荐的程序化治疗之外,基于细菌耐药性和患者耐药性的个体化方案应该是MDR-TB高质量治疗的目标。
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    • 编译者:刘小燕
    • 发布时间:2019-05-29
    • 最新的ECDC-WHO的2019年欧洲的结核病检测和监测的最新联合报告(2017年数据)显示,尽管结核病患者人数总体下降,但该疾病仍然是该地区的主要公共卫生挑战。在27.5万次新诊断和复发结果中,估计有77000人患有难以治疗的耐多药结核病(MDR-TB)。欧盟和欧洲经济区(EU/EEA)国家的情况好转,据报道只有1041人患有耐多药结核病。然而,该地区的大多数国家,包括欧盟欧洲经济区的许多国家,都在努力地成功治疗患者。最近于2018年9月举行的联合国结核病高级别会议为世界带来了希望,因为全球领导人根据可持续发展目标(SDGs)加强了到2030年结束结核病的承诺。现在需要将这种政治承诺转化为结束结核病的行动。主要涵盖以下两点:(1)治疗耐药结核病的新希望:到目前为止,耐多药结核病的诊断为患者开始了为期两年的艰苦治疗计划。世界卫生组织关于耐多药结核病治疗的新建议涉及了更安全和更有效的药物,减少了产生严重副作用的机会,以及新的治疗方案,以提高疗效。(2)及时的诊断测试至关重要:正确和快速诊断结核病是十分重要的,患者越早诊断,他们的治疗开始得越快,缓解痛苦并防止进一步的疾病传播。新报告表明,所有新通报的结核病患者中有一半以上是使用世卫组织推荐的快速诊断检测方法进行检测的。为了改善诊断并确保采取适当的治疗方法,在国家层面具备快速检测耐药结核病的能力也很重要。总体而言,到2030年,欧洲区域的情况正在缓慢改善来结束结核病。为了达到可持续发展目标的结核病目标,需要采用新的跨部门方法以及更有效地利用现有工具,通过以人为本的方式进行治疗。