1.时间：2020年3月27日
2.机构或团队：美国华盛顿大学、美国佛蒙特大学
3.事件概要：
美国华盛顿大学和佛蒙特大学的研究人员在The Journal of the American Medical Association在线发表观点性文章“The Importance of Addressing Advance Care Planning and Decisions About Do-Not-Resuscitate Orders During Novel Coronavirus 2019 (COVID-19)”。
文章称2019年新型冠状病毒病（COVID-19）疫情对全球卫生保健系统构成了挑战，并引发了重要的伦理问题，特别是在资源匮乏和危机承受能力不足的情况下，卫生保健配给的潜在需求。即使提供护理的能力足够，急重症患者应优先进行护理，特别是患有威胁生命的慢性病患者。
文章指出临床医生应确保患者获得所需的护理，提供的护理与患者的价值观和目标保持一致。在COVID-19疫情背景下，目标一致护理的重要性不是新的甚至是根本不同的，但提供目标一致性护理的重要性现在在几个方面得到了加强。最有可能变成重症的患者是那些年龄较大且有慢性病的患者（尤其是那些希望放弃延长生命支持的，以及那些在延长生命支持后可能发现生活质量无法接受的患者）。最近的报告表明，当急性呼吸窘迫综合征与COVID-19相关时，存活率可能比与其他病因相关时要低得多。
文章分析，出于三个原因，应优先考虑在严重急性疾病之前进行预先护理计划以及在严重急性疾病发作时就护理目标进行讨论。首先，临床医生应尽量避免在患者不需要的情况下进行强化生命维持治疗。其次，在医疗能力受到压力的时候，避免无益或不必要的高强度护理变得尤为重要。第三，提供无益或不必要的高强度护理可能会使其他患者，家庭成员和医护人员更容易SARS-CoV-2。文章指出现在是时候实施预先护理计划，以确保患者在病情严重到无法自行决定的情况下，不会得到他们不想要的护理。一些在线资源可以指导这些提前护理计划的讨论。
文章指出，一方面对于社区或养老院的患者，临床医生现在应该就护理目标进行讨论，特别是对患有慢性病的老年患者。在这种流行病期间，当目前非必要的医疗访问受到限制时，这些对话可能需要通过远程医疗进行。这一过程应包括初级保健和专业临床医生（如心脏病专家、肺病专家、肾病专家、肿瘤学家和老年病专家），患者可能希望利用这个机会讨论提前护理计划。根据美国联邦规定，患有威胁生命的慢性病患者可以选择填写医生的生命维持治疗指令，特别是如果他们不想接受心肺复苏（CPR）或机械通气。
另一方面对于住院患者，目标一致性护理的一个重点是患者救治意愿的填写情况或使用心肺复苏和高级心脏生命支持（ACLS）。许多以医院为基础的临床医生过分强调患者救治意愿作为讨论护理目标的第一步，但在评估价值观和目标之前询问患者关于心肺复苏的情况会导致无效的患者救治意愿讨论。在这次疫情中，在讨论患者救治意愿之前了解患者的价值观和目标同样重要；但是，避免不当心肺复苏的重要性增加了两个原因。第一个原因是，尽管在任何情况下，不需要或无益的心肺复苏可能会增加患者家属的心理痛苦，但在疫情期间，不适当的心肺复苏对医护人员来说尤其有压力和潜在的危险。另一个原因是，不需要或无益的ACLS会使个人防护设备的可用资源紧张，因为有效的ACLS需要多个医护人员。因此，COVID-19疫情提高了对适当住院患者执行不复苏（DNR）命令的重要性。DNR命令的实现可以在三种情况下发生。首先，患者或其替代决策者可能会清楚地理解并传达出，如果心脏停止跳动，患者将不需要心肺复苏术，甚至可能有医生的生命维持治疗医嘱明确规定了这一点。第二，患者或其替代决策者可以按照临床医生的建议放弃心肺复苏，这可能通过知情同意来实现。第三，在心肺复苏不可能有效的极端情况下，一些医疗机构的临床医生可能会单方面决定写一份DNR医嘱。最后一种方法未被统一接受，而且在COVID-19之前，它很少发挥作用。然而，在这次疫情期间，在极端情况下，如有严重潜在慢性病和急性心肺衰竭的患者，尽管接受了最大程度的治疗，病情仍在恶化，单方DNR可能有助于降低对患者、家庭和医护人员进行医疗无效CPR的风险。
文章称知情同意可能是比医疗无效更容易接受的患者救治意愿的讨论方法，对于心肺复苏极不可能让患者成功恢复他们认为可以接受的生活质量的患者可能有用。与更传统的知情同意方法相比，知情同意的优点是临床医生不要求患者或指定的家庭成员对决定承担责任，而是要求患者或家庭成员允许临床医生承担责任。一些家庭成员可能愿意允许临床医生做出此决定，因为即使他们同意也无法自己承担责任，同时这样做给他们带来了心理负担。在这种情况下，知情同意可以为家庭成员提供一种在不承担责任的情况下同意临床医生的决定的方式。重要的是，这种方法赋予临床医生很大的责任，使他们能够做出谨慎的预测，并与家人进行深思熟虑、相互尊重、开放的沟通。知情同意也应承担同样的责任。
最后，文章建议由于COVID-19疫情给卫生保健系统带来巨大压力，对这一流行病作出适当反应有许多重要组成部分，包括采取公共卫生措施以减少传播的速度和程度。最佳应对措施的另一个重要因素是，确保临床医生就社区个人，特别是老年人和慢性病患者的提前护理计划进行高质量的讨论，以及当病人有需要住院治疗的疾病时，照顾病人或其家人的目标。
4.附件：
原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763952?resultClick=1
