专题
世界经济论坛探讨促进抗生素研发的激励机制
6月22日，世界经济论坛（WORLD ECONOMIC FORUM）发布《抗菌药物耐药性：利用激励措施填补研发资源的不足》（Antimicrobial Resistance：Tackling the Gap in R&D Resources with Pull Incentives）报告。报告指出，抗生素耐药性（AMR）对人类健康而言是日益增长的威胁。据估计，每年约有70万人死于耐药性细菌感染。若不采取有效措施，到2050年，这一数字可能会增加到1000万。目前还没有足够的新抗生素可以保证能够继续治疗感染。当前的市场状况不会激励新抗生素储备所必需的投资。并且，直接支持新抗生素早期研发的“推动”资金不足以维持未来的市场需要。
在2017年1月的达沃斯世界经济论坛上，世界各国领导人呼吁公共和私营部门共同努力，制定创新的解决方案，以克服这些障碍，并产生可持续的新抗生素供应。该报告概述了需要采取激励措施的原因；实施过程中的一些关键原则以及实施或试行激励机制的后续步骤。
1.激励机制的原则和下一步措施
激励机制需要满足以下标准：
（1）适当的奖励；
（2）私营部门和公共部门之间适当的风险平衡；
（3）优先研发公共卫生急需的抗生素；
（4）启动新型抗生素的管理制度；
（5）支持新型抗生素的可用性和可获得性。
为了实现试点激励机制的设计和实施，需要：
（1）承诺政府间跨部门（包括卫生和金融）的对话；
（2）有后期研发产品的公司可以作为示范激励机制；
（3）更严格的准入和管理制度；
（4）为新型抗生素制定标准，以符合激励机制的条件；
（5）新型抗生素的评估方法；
（6）支持奖励的可持续筹资机制；
（7）协调不同机制的高级别协议。
2.为什么抗生素与其他药物不同？
大多数药品的基本商业模式包括最大化产品销售，以产生足够的收入，以弥补历史研发的巨额沉没成本，并为新项目提供资金，这些项目将提供创新的新疗法。这种商业模式促使制药公司开发更先进、有效的新产品，使医疗保健提供者能够提供持续的医疗卫生服务。然而，这种商业模式不适合抗生素。因为抗生素收入不足以激励行业投资，并且由于AMR的增加，最大限度地使用抗生素会导致不理想的后果。由此导致的对抗生素研发投资的长期下降，使新型抗生素供应不足，不能应对日益增长的AMR。
抗生素行业商业投资不足主要有以下三个原因：
（1）对新型抗生素的需求是不可预测的；
（2）管理工作的目的是尽量减少抗生素的不当使用，以减少AMR，保护抗生素的功效，但也会降低预期的销售收入；
（3）抗生素的临床试验极其复杂和昂贵。
图1 具有类似财务风险但没有其他类型药物的经济上升空间的抗生素
3.现在需要的是什么?
新型抗生素的供应不足以应对现有的AMR威胁。只有16种正在开发的候选药物针对世界卫生组织（WHO）列出的最重要的优先病原体；几乎所有这些药物都是对现有抗生素的修饰。如果要及时准备好新的治疗方法来应对耐药性上升的威胁，需要立即采取行动。
4.目前的状态是什么？
对抗生素研发的支持可以分为两大类：推动和拉动激励机制。
推动激励机制从多个方面分担研发成本，以减少公司的支出，并增加其抗生素候选产品的净现值（NPV），这可能会产生一种商业动机，将新型抗生素推向市场。推动激励机制包括研究补助金、税收优惠、公私伙伴关系和数据共享等。
拉动激励机制通过保证或增加一种新型抗生素的收入来增加NPV，而不是通过分担成本这一途径。这可以通过政策加速监管途径，扩大市场排他性，或提供溢价定价，或通过直接货币支持，即所谓的基于结果的激励措施实现。
过去几年，助力战胜耐药细菌计划（CARB-X）、全球抗生素研究与开发伙伴关系（GARDP）和抗生素耐药性联合规划倡议（JPI AMR）等为抗生素研发提供了额外资金。但是现有的项目完全是推动而不是拉动激励机制。而且，与临床研究相比，这些计划在基础和临床前研究上投入了大量的资金。这意味着，各种规模的公司仍然没有得到可持续的投资激励，而且也没有动力将新型抗生素从研发的早期阶段推进到商业化阶段。
目前，增加抗生素研发的推动资金，为许多私营部门抗生素研发提供了至关重要的生命维持机制。这将在中短期内维持早期研发。不过，新型抗生素研发需要一套更基本的市场干预措施（包括拉动激励机制）来维持对抗生素研发的长期投资。
图2 欧洲国家对治疗性抗生素相关的项目的资助（2007-2013年）
5.拉动激励机制的必要性
拉动激励机制只激励成功的抗生素研发，因此企业需要承担相当大比例的风险，并最大限度地提高效率。将推动激励机制的资金增加到维持风险分担的水平并不增加NPV，从而激励抗生素的研发。
6.拉动激励机制的其他好处：管理、可用性和可获得性
引入有效的拉动激励机制还将为改善全球抗生素管理、可用性和可获得性等重要目标提供更多的机会。解决这些问题的责任并不仅仅在工业，工业界已经在这些问题上采取了一些积极的行动。当前制药企业的发展模式通常会给实现这些目标带来障碍。
拉动激励机制可以通过两种关键方式实现管理、可用性和可获得性。拉动激励机制可以使它们向企业提供的奖励不仅仅是基于销量和价格，这就消除或减少了在专利期间最大限度地提高抗生素销量的动机和必要性。一种能够逐步获得投资回报的拉动激励机制，可以依赖于负责任的营销、产品注册和/或定价条件。
专利收购和许可机制等方法可能会通过将新型抗生素的知识产权从私营部门转移到公共部门或非营利部门。这种模式使得公共机构和非政府实体控制关键地区的抗生素的生产和分销。
7.寻找拉动激励机制的选择
为了达到这些最佳的结果，有一些关键原则是任何拉动激励机制都应该达到的：
（1）适当的奖励足以激励私营部门的投资，而不会导致政府和/或医疗保健提供者支付过高的费用；
（2）私营部门和公共部门之间的风险平衡，鼓励行业有效发展和私人投资；
（3）优先通过资格标准或分级奖励制度，研发最急需的抗生素；
（4）通过独立于销售规模，奖励积极的营销做法，或将知识产权转让给公共部门等可替代的补偿模式，实现抗生素管理；
（5）通过建立抗生素的生产和销售，并确保较低的获得经济障碍来实现抗生素的可获得性。
基于产出的拉动激励机制可能提供一种非常有效的机制，以保证制药企业的投资回报，同时也可以为卫生保健提供者提供性价比高的医疗服务。这些可能包括市场准入奖励或基于保险的系统。
8.下一步计划
20国集团（G20）和联合国宣言以及联合行业承诺表明，政治和制药行业的共识建立在抗生素研发的拉动激励机制的必要性上。同时，学术和政策小组成员一直在探索实施拉动激励机制的备选方案，为具体行动提供了强有力的证据基础。现在需要重点关注拉动激励机制的政治和实践细节。
一个由政府和制药公司组成的联盟需要在设计和实施拉动激励机制范例方面取得切实的进展，证明这种方法的可行性。要实现这一目标，必须通过以下几个方面来解决一些的障碍：
（1）政府间，特别是卫生和财政部门之间的跨部门对话。关于拉动激励机制的选择，以及如何支付和保证奖励；
（2）公司参与后期研发的抗生素，可以用作特定产品，作为拉动激励范例；
（3）更严格地定义抗生素获取和管理的条款，以及如何对这些问题的协议进行监督和执行；
（4）制定新型抗生素的资格标准，以符合拉动激励措施，以满足全球公共卫生需求；
（5）探索新抗生素的评估方法，保证开发者能得到适当的奖励，而资助者不会支付过高的价格；
（6）确定可持续的筹资机制，以支付激励措施；
（7）制定在全球范围内实施拉动激励机制的高级别协议，以实现最有效的成果，同时保持国家或区域层面的灵活性。
世界经济论坛在2018年及以后的年度会议上，致力于就支持这一必要转变进行更多以行动为重点的讨论，讨论涉及广泛的政府、公司和公民社会代表。支持抗生素研发的重要性是显而易见的，而且应该立即采取行动。
